Заплащане на лекарствата от НЗОК
След поставяне на диагнозата и след решение на специализираната комисия в лечебно заведение (ЛЗ) за болнична помощ (БП), имаш право да получаваш лекарства, заплащани напълно или частично от националната здравноосигурителна каса (НЗОК), включени в приложение 1 на Позитивния лекарствен списък (ПЛС), който е публикуван на сайта на НЗОК.
НЗОК реимбурсира на 100% лекарствата, които наричаме модифициращи хода на болестта средства. Освен тях в ПЛС, с кода на множествена склероза - G35, са включени лекарствата метилпреднизолон и тинидазин, които също се заплащат от НЗОК.
Международната класификация на болестите МКБ-10 последно е издадена през януари 2007 г. Това е общоприетата класификация за кодиране на медицински диагнози разработена от Световната здравна организация. МКБ-10 се състои от 21 раздела, всеки от които съдържа под кодове на заболявания и състояния.
Какво означава „Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК“?
НЗОК определя кои лекарства е необходимо да бъдат назначавани чрез протокол. По принцип за лекарствата в ПЛС се определя начин на назначаване и така те се делят в две групи. Група II – назначават се на рецептурна бланка и група I - назначават се по протокол.
От средата на 2023 година НЗОК въведе услугата електронен протокол (Е-протокол).
С Указание № РД-16-28 от 01.06.2023 г. към НРД 2020-2022 г. между НЗОК и Български лекарски съюз са приети допълнителни разпоредби за E-протокол.
С пълния текст на указанието можеш да се запознаеш тук!
Съществуват различни варианти на пътя на Е-протокола:
1. Е-протокол, издаден от лекар – изпълнител на специалицирана извънболнична медицинска помощ (СИМП) без необходимост от преминаване през специализирана комисия в лечебно заведение за болнична помощ, но с експертиза в РЗОК/НЗОК.
Към момента такъв вид протоколи не се издават при лечение на множествена склероза.
2. Е-протокол, издаден от лекар – изпълнител на СИМП с преминаване през специализирана комисия в лечебно заведение за болнична помощ и с експертиза в РЗОК/НЗОК.
Към момента такъв вид протоколи не се издават при личение на множествена склероза.
3. Е-протокол, който може да бъде издаден само от специализирана комисия от лечебно заведение за болнична помощ и с експертиза в РЗОК/НЗОК.
Протоколите издавани при МС са от този вид, но когато са изписани лекарствата Avonex, Betaferon, Copaxone, Extavia, Remurel, Rebif, Plegridy, Aubagio, Tecfidera, протоколите изискват експертиза в РЗОК. За останалите лекарства се изиска експертиза от комисия в НЗОК.
Какво представляват Изискванията на НЗОК?
Изискванията на НЗОК са публикувани на сайта на НЗОК.
Трябва да знаеш, че е възможно да настъпват промени в Изискванията. Обичайно промените се извършват в началото на всяка година след подписването на Националния рамков договор между Българския лекарски съюз и НЗОК, но е възможно при съответни обстоятелства да настъпят и допълнителни промени. Поради това е добра идея да следиш промените на сайта на НЗОК.
Подготвили сме информация в резюме кои са съставните части на Изискванията на НЗОК, каква е целта на отделните раздели и къде можеш да потърсиш повече информация и полезни съвети при подаване на документите в РЗОК.
Документът съдържа няколко части:
Специализирани комисии за лечение на множествена склероза
В уводната част са посочени лечебните заведения, които имат право да назначават модифициращи хода на болестта средства по протокол. Назначаването на лекарствата за множествена склуроза става след преглед от специализирана комисия в съответните лечебни заведения за болнична помощ.
Ред за заверяване на протоколи
В точка I схематично е представен редът за заверяване на протоколите. След като бъде издаден Е-протоколът преминава по пътя за заверка – одобряване от РЗОК или от комисия в НЗОК, в зависимост от това, което е посочено в съответните изисквания.
Обичайният срок на валидност на протокола е 6 месеца от датата на заверка в РЗОК. Възможно е протоколът да бъде одобрен и за по-кратък или по-дълъг срок (до 12 месеца).
Обърни внимание на срока на валидност на протокола и датата на заверка!
Документи придружаващи всеки протокол
В точка II са определени общите положения за документите, придружаващи всеки протокол. Важно указание е това, че НЗОК няма право да ограничава продължителността на лечението. Уточнените срокове 4-шестмесечни курса (2 години), 4-годишен и 6-годишен курс означават единствено, че лечението в тези периоди трябва да бъде преценено по-детайлно от специализираната комисия или от постоянният експертен съвет (ПЕСН) и състоянието трябва да съответства на определени критерии, които са уточнени в самите Изисквания. Запомни, че протоколите, които се издават обичайно за срок от шест месеца се броят от НЗОК за всеки отделен болен, напр. протокол I, протокол II, протокол III и т.н. При това в случай, че лекарственият продукт е променен с такъв от същата линия без да има прекъсване за известен период на лечението, се запазва тази последователност, а не се започва отначало.
Напр. назначен ти е Avonex, специализираната комисия след III шестмесечен протокол решава, че е необходимо лечението да продължи с Betaferon. Протоколът за Betaferon ще бъде протокол IV, а не протокол I.
Медицинските критерии за започване или продължение на лечението
В приложение I в приложение IA на изискванията са уточнени медицинските критерии, съгласно които се започва или продължава лечението. Тези критерии са номерирани и с цифра в индекс, като са записани и задължителните документи, които се изискват. Специализираната комисия е добре запозната с особеностите при назначаване на лечение по протокол. В тази част на Изискванията са записани и т.нар. изключващи критерии.
Изключващи критерии - какво означава това?
Това са форми на заболяването, придружаващи заболявания, начин на протичане на болестта, резултати от някои лабораторни тестове, спазване на лечебната схема от страна на пациента, други методи на лечение. Наличието на само един от тези критерии прави продължаването на лечението невъзможно, защото това са състояния или усложнения, които не са подходящи за лечение с тези лекарства, като дори някои от тях могат да носят риск от влошаване на състоянието.
Специализираната комисия при прегледа ще прецени дали има изключващи критерии и ако това е така лечението няма да бъде продължено, а ще се премине на други методи на терапия.
Обърни внимание и на тази точка от изключващите критерии, която гласи „Вашето лечение няма да бъде продължено в случай, че има прекъсване на лечението за повече от три месеца по Ваша вина“.
Неспазване на схемата, предписана от лекаря, късно явяване на преглед в специализирана комисия, късно представяне на документите в РЗОК и т.н. Възможно е тези проблеми да са свързани с обективни затруднения, напр. пребиваване в чужбина, служебни или други неотложни ангажименти и т.н. В подобни случаи не забравяй да уведомиш специализираната комисия, за да могат съответните обстоятелства да бъдат вписани в експертното становище и да не бъде прекъсвано лечението!
Необходимите изследвания
В приложение II са посочени необходимите изследвания преди започване на лечението и на всеки шест месеца. Попитай медицинската сестра в съответната специализирана комисия какви документи ще са ти необходими когато се явяваш на следващия преглед.
Декларация за информирано съгласие
В приложение III на изискванията е декларация за информирано съгласие. Прочети внимателно декларацията и указанията, които са дадени в забележка. С указанието за Е-протокол когато специализираната комисия след прегледа оформя Решение на специализираната комисия, тя отбелязва и твоето съгласие зписаната терапия да бъде одобрена.
Какво се постига с въвеждането на услугата Е-протокол?
Чрез въвеждане на Е-протоколи се постига:
- скъсяване на периода за разглеждане на документите;
- контрол на лекарите, договорни партньори на НЗОК;
- уведомление за непълноти в документацията в по-кратки срокове;
- премахване на технически грешки при попълване на протоколите;
- отпада необходимостта пациентът да представя в РЗОК протокол с приложена към него документация;
- при специалиста/специализираната комисия се извършва незабавен контрол за допуснати грешки и отпада необходимостта от разпечатване на бланка на протокол;
- аптеките имат достъп до електронния регистър с протоколи при отпускане на лекарства по протокол и отпада необходимостта от ръчно вписване в хартиения протокол на отпуснатия лекарствен продукт.
Какво решение може да вземе комисията в НЗОК?
След извършване на експертиза по издаден Е-протокол, комисията в НЗОК изготвя мотивирани решения и предлага на управителя на НЗОК:
- утвърждаване на Протоколи за предписване на лекарства;
- утвърждаване с промени на Протоколи за предписване на лекарства;
- да не одобри предписаната терапия със съответния лекарствен продукт, като посочи основанията за това;
- отказ за утвърждаване на Протоколи в случаите, когато не са налице всички предпоставки за основателност на заявлението.
В случай на отказ за утвърждаване на Е-протокол, пациентът трябва да получи индивидуално мотивирано решение за отказ, което може да бъде оспорвано по законов ред.
Какви са сроковете за уведомяване на пациента за статуса на Е-протокол?
Според съвместното указание на НЗОК и БЛС, информация относно статуса на Е-протоколите се предоставя от РЗОК на пациента.
За резултата от експертизата в НЗОК, РЗОК трябва да уведоми пациента в срок до 3 работни дни от датата на издаването на решението от НЗОК по един от следните начини: по e-mail, телефон или на място в РЗОК.
След получаване на отказ за утвърждаване на Е-протокол от комисията в НЗОК, РЗОК уведомява ЗОЛ в срок до 3 работни дни от датата на получаване на решението в РЗОК. Решението за отказ следва да се връчи лично или чрез пълномощник в срок до 14 дни. Ако пациентът не се яви за получаване на решението за отказ, същото му се изпраща по пощата с обратна разписка.
Има ли особености при получаване на лекарството от аптека?
За да получиш лекарството от аптеката, трябва да имаш електронно предписание (електронна рецепта), издадено на базата на Е-протокол.Електронното предписани се издава от личния лекар.
При изпълнение на електронно предписание по Е-протокол отпада задължението на аптеката да вписва отпуснатите лекарства на хартиен носител, в т.ч. в разпечатка на Е-протокол.
При изпълнение на електронно предписание, аптеката не изисква от пациента представяне на протокол на хартиен носител.
Аптеката не изисква и копие на хартиен носител на протокол, което да се съхранява в аптеката.
На интернет страницата на НЗОК могат да бъдат намерени аптеките, които са сключили договор с НЗОК, за изпълнение на протоколи.
