В ерата на съвременните технологии и високоскоростния интернет можеш да намериш информация за почти всичко. Доста често, обаче ни се налага да пресяваме информацията и доста често попадаме на информация, която не знаем как да оценим. И не защото не умеем да търсим, напр. информация за лекарства в интернет, а защото както медицината се изучава в продължение на години, така и начините за практикуване на медицина, базирана на доказателства се учат и тренират от лекарите. В тази статия ще ти разкажем за развитието на медицината, базирана на доказателства през последните 50 години.

Знае ли лекарят всичко?

Почти до края на 20 век медицината се е основавала на силен патернализъм*. Какво означава това?

Лекарят е „единствен“ източник на вземане на решения относно всеки аспект на лечение на пациента, т.е. пациентът няма думата или пък всякакви негови възражения срещу лечението биват заглушени и никога не се вземат предвид. 

Тази ситуация се дължи на схващането, че лекарят, който е учил медицина, „знае какво е най-доброто“ за пациента. Такава ситуация е благодатна почва за лошо управление на заболяванията, а ценностите и предпочитанията на пациентите се смятат не само за маловажни, но и за безцелни. С настъпването на така наречената „информационна ера“, традиционният патерналистичен модел на лекаря, който „знае най-добре“, е заменен от един по-демократизиран процес на споделено вземане на решения, който отчита предишния опит и обучение на лекаря, но в същото време включва ценностите, целите и предпочитанията на пациента в избора на диагностика и лечение (1).

До втората половина на двадесети век лекарите по света разчитаха единствено на личния опит и мнения на по-опитни лекари по въпросите на диагностиката и терапията, но това не гарантираше благоприятен изход. Дори са известни и някои  тежки последствия - например в началото на миналия век за лечение на психични разстройства са отстранявани зъби (5), а хероинът, произвеждан от марката Bayer е бил препоръчван за деца като средство за кашлица и обезболяване (6).

Различна ли е медицината днес?

Съвременната  медицината е базирана върху науката, но все пак има и определена емпирична компонента (решения, които се основават на опита). Медицината базирана на доказателства (МДБ) цели да оптимизира вземането на решения чрез използването на доказателства от научни изследвания (2).

Терминът МБД  възниква през 80-те години в канадски медицински университет. Подходът е резултат от усилията на група учени да разработят нов клиничен подход, който успешно следи новите научни достижения и ги интегрира в практиката. Защото през 21 век в научно теоретичната си част медицината се развива с огромни темпове, но новостите много бавно навлизат в клиничната практика.

Как „работи“ медицината базирана на доказателства?

МБД класифицира доказателствата по тяхната сила като оценява валидността им и реалната им приложимост. Само най-силните от тези доказателства могат да доведат до силни препоръки в практиката (3).

Какво е силно доказателство?

МДБ приема за силни доказателства резултатите, идващи от мета-анализи, систематичен обзор и рандомизирани контролирани изпитвания (4).

Мета-анализ означава обединението на резултатите от няколко изследователски метода на статистиката за проверка на една или няколко взаимовръзки на научни хипотези. В мета-анализа се използват или първични данни на оригинални изследвания, или обобщават публикувани (вторични) резултати от изследвания, посветени на един проблем.

Систематичният обзор е научно изследване, което се основава на публикувани отделни еднородни оригинални изследвания с цел осъществяване на критичен анализ и оценка.  Систематичният обзор се извършва при използване на методологии, които не допускат случайни и систематични грешки. Систематичните обзори се използват в медицината и в различни други науки, където е необходим  методологичен анализ на оценката на публикуваните данни по конкретни теми.

Рандомизираното контролирано изпитване е специфичен вид научен експеримент и предпочитан дизайн за клинично изпитване. Често се използват за тестване на ефикасността на различни типове интервенция върху популация пациенти. При рандомизираното контролирано изпитване се сравняват различни лечения и други видове интервенции чрез случайно разпределение на участниците в две групи. Докато на едната група (тестова) се дава изпитваното лекарство, другата (контролна) или получава стандартно такова, или получава плацебо, а рандомизацията води до минимизиране на грешките, които биха възникнали от пристрастие. Подобен дизайн позволява на изследователите да установят действителните ефекти от лечението. Голямо, добре проведено проучване от този тип може да предостави по-убедителни доказателства, отколкото систематичен преглед на по-малки рандомизирани контролирани проучвания.

Трябва да се подчертае, че кратките прегледи на литературата и експертните мнения не се квалифицират като достатъчно добри свидетелства, които могат да дадат отговор на клинични въпроси, заради податливост към пристрастия и липса на систематичен вид и ясно изразени критерии.

Защо МБД е индивидуализиран подход към всеки пациент? 

Според дефиницията за МБД, публикувана в British Medical Journal през 1996 год., „практикуването на МБД означава интегриране на индивидуалния клиничен опит с най-добрите съвременни клинични доказателства от систематични научни проучвания и информирания избор на пациента.” (2)

При разглеждането на МБД като основополагащ принцип на съвременната медицина често възниква тревогата за участието на пациента като равнопоставен партньор в процеса на вземане на решения за неговото здраве и/или лечение. Но всъщност именно участието на превръща МБД в индивидуализиран подход към всеки пациент.

В зависимост от нашия житейски опит и характер, за всеки от нас една и съща информация може да означава съвсем различни неща. Най-просто казано – там, където едни виждат 55% риск и той им се струва неприемлив, други виждат 45% шанс и са склонни да рискуват.

Това означава, че при предоставяне на пълна, ясна и обективна научна информация, именно пациентът е този, чиято дума има решаващо значение за развоя на събитията.

  1. Andersson, G. B. J., Chapman, J. R., Dekutoski, M. B., Dettori, J., Fehlings, M. G., Fourney, D. R., Weinstein, J. N. (2010). Do no harm: The balance of "beneficence" and "nonMaleficence". Spine, 35(SUPPL. 9S).
  2. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS (1996). "Evidence based medicine: what it is and what it isn't". BMJ. 312 (7023): 71–7
  3. Evidence-based medicine and its place (editorial). Lancet, 1995; 346: 785.
  4. Evidence-based medicine working group. Evidence based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA, 1992; 268: 2420-5.
  5. Wessely S. Surgery for the treatment of psychiatric illness: the need to test untested theories. J R Soc Med. 2009 Oct;102(10):445-51.
  6. Tschacher W, Haemmig R, Jacobshagen N (1 January 2003). "Time series modeling of heroin and morphine drug action". Psychopharmacology. 165 (2): 188–193.

* Патернализъм (на латински: pater – баща) е политика, наподобяваща йерархичната структура в рода и семейството, произтичаща от бащата, тоест наподобяваща или съдържаща патриархат. Разговорно патерналистично отношение означава „покровителствено отношение“ и дори „прекомерно покровителствено отношение“.