SmartMS гостува в медицински комплекс „Д-р Щерев“ - София. Наш събеседник по темата Асистирана репродукция и множествена склероза е проф. д-р Таня Тимева.
Проф. Тимева е акушер-гинеколог, репродуктивен специалист, Завеждащ Отделението по Асистирана репродукция. Завършила е Медицински университет София, след което е специализирала акушерство и гинекология в Университетската болница „Майчин дом”. През 2000 година започва редовна докторантура към същата болница, а през 2007 година защитава докторска степен.
Мултидисциплинарният подход е много важен за пациентите с хронични заболявания. Всеки специалист познава добре своята област, но при хората с хронично заболяване се налага понякога и участие на други специалисти при вземане на важни решения.
При наличие на стерилитет у хора с множествена склероза е необходим мултидисциплинарен подход
Трябва да се осъществят консултации със специалисти по профила на заболяването и да се прецени дали хроничното заболяване би претърпяло промени, напр. влошаване, зачестяване на пристъпите, обостряне поради прекратяване на терапията. При МС е важно и да се уточни дали е необходим период на изчакване до забременяването във връзка с провежданата терапия.
В медицински комплекс „Д-р Щерев“ работи мултидисциплинарен екип, който включва имунолози, генетици, анестезиолози, кардиолози и се осъществяват всички необходими изследвания и консултации, ако заболяването го налага.
МС трябва да е в ремисия и бременността не бива да се отлага във времето
Проф. Тимева разказва, че в Европа и света съществува направление в медицината, което се нарича предконцепционна медицина. За съжаление, в България то все още не е добре развито. Препоръчително е всеки човек, дори и напълно здрав, да получи съвети още преди да бъдат започнати опитите за забременяване. Например, какво телесно тегло е необходимо да се поддържа, какъв трябва да е хранителния режим, както и общи съвети за избягване на вредни навици, за здравословен начин на живот и двигателна активност.
„Ние трябва да дадем такъв съвет, спрямо неврологичното състояние на пациента, че болестта да не отложи забременяването за по-късен етап, тогава когато и репродуктивните възможности на пациентките намаляват.“
Проф. Тимева обръща внимание и на една тревожна тенденция в наши дни - напредването на възрастта, в която жените вземат решение да имат дете. Това, до известна степен, е свързано и с развитието на технологиите.
„В ембриологичните лаборатории се използват техники за замразяване на яйцеклетки, на сперматозоиди, на ембриони. Така човек може да замрази генетичен материал и да отложи съвсем съзнателно бременността за по-късен етап. Но не винаги технологиите могат да надхитрят природата.“
Важен съвет към хората с хронични заболявания е максимално рано да забременеят, ако създаването на дете е важно за тях и влиза в техните планове. Другият важен практически съвет, който дава проф. Тимева е, че всяка жена още преди да започне опитите за забременяване, трябва да пие фолиева киселина.
Множествената склероза не представлява рисков фактор за стерилитет
Проф. Тимева обобщава най-честите причини за стерилитет по следния начин:
- Промени в хормоните и МС не е причина за промяна в хормоналния баланс.
- Проблем в маточните тръби, който може да е свързан с възпалителни заболявания или интервенции. МС не уврежда маточните тръби, т.е. проблемите с тубарния транспорт не са свързани с хроничното заболяване.
- Ендометриоза – това е заболяване, което чрез много фактори води до стерилитет. Един от факторите е първичната яйчникова недостатъчност. Точната причина или причини за ендометриозата не са изяснени. Подозира се автоимунна генеза. МС също е болест с неизяснена причина и вероятен автоимунен механизъм на демиелинизацията. Това прави интересно възможното съчетаване на двете болести, но все още липсват обширни научни проучвания по този въпрос.
- Мъжки фактор за стерилитета – необходимо е да се направи спермограма, защото при проблем със забременяването в 50% от случаите причината е у мъжа.
Ин витро процедура при установен стерилитет
Проф. Тимева разказва, че в медицински комплекс „Д-р Щерев“ София, процедурите се правят в подходяща, съобразена и с хроничното заболяване среда. В манипулационните, в операционната зала и навсякъде в отделението има приспособления за хора с двигателни проблеми. В екипа са включени и психолози, които могат да дадат емоционална подкрепа преди манипулация.
Етапите на процедурата за ин витро оплождане са следните:
- Подготвителен, по време на който се прави хормонална стимулация с продължителност 10 до 12 дни. Целта на този етап е да се увеличат фоликулите в яйчниците. Пациентът се обучава сам да прави инжекциите. Инжекциите са подкожни и съдържат фоликулостимулиращ хормон. Този хормон няма отношение към протичането на МС – няма риск от обостряне и развитие на пристъпи. Нещо повече, при хормоналната стимулация се увеличава нивото на естрогените, а те са естествен невропротектор.
„Като цяло е ясно, че естрогените са невропротектори, защото чрез увеличаване на нивата на естрогените се дразнят естрогеновите рецептори, те увеличават нивото на антинфламаторни цитокини, а те имат добър ефект против демиелинизацията. Така че смятам, че една стимулация ще бъде лечебна и за МС, и за стерилитета.“
- Пункция за изваждане на яйцеклетката, която се прави под ехографски контрол с прилагане на венозна анестезия, за да няма риск от движение на пациентката по време на процедурата. За пациентите е максимално безопасно, достъпът е през влагалището (трансвагинално).
- Биологичен етап, който трае 3 до 5 дни и именно в този етап става оплождането и ранното развитие на ембриона. Това се случва в лабораторни условия, а пациентът си е вкъщи и очаква добрите новини.
- Връщане на ембриона в матката – този етап се нарича ембриотрансфер и, ако всичко е наред, след около 10 дни може да се очаква положителен резултат за бременност.
Развитие на пристъп докато текат етапите на процедурата
Обичайното лечение на пристъп при МС е с високи дози кортикостероид. Проф. Тимева подчертава, че ако пациентката е емоционално и физически стабилна, самото приложение на кортикостероид не налага прекъсване на процедурата по ин витро оплождане. При много пациенти, провеждащи стимулация, се налага приложение на кортикостероид заради самата процедура, напр.:
- при жени, които са рискови за овариален хиперстимулационен синдром;
- при пациенти, при които има няколко неуспешни опита за ин витро.
Следователно приложението на кортикостероид не е от значение, важно е състоянието на пациентката, защото…
„Когато върнем ембрион, жената се чувства вече отговорна не само за себе си, а и за това дали тя е предоставила добри условия този ембрион да се имплантира.“
Ако все пак се прецени, че моментът не е подходящ за връщане на ембриона, той може да бъде замразен и в последващ цикъл може да се направи ембриотрансфер (т.нар. размразен трансфер).
Проф. Тимева подчертава, че шансовете за бременност от размразен трансфер са дори малко по-високи в сравнение със свежия трансфер.
„Да не се притесняват пациенти, които влошат здравословното си състояние по време на процедурата, че има рискове за спиране, за отказване, така че ако сега процедурата не се доведе до край – няма да имат шансове за бременност.“
Възможности за помощ при мъже с еректилна дисфункция
Проф. Тимева разказва, че андрологичната лаборатория на медицински комплекс „Д-р Щерев“ се правят всички необходими изследвания, за да се осигури пълноценно даване на материал за ин витро процедура. Има възможност за използване на виброеякулатор, който помага да се отдели необходимото количество сперматозоиди. Другият възможен проблем е т.нар. ретроградна еякулация, което означава, че сперматозоидите не излизат навън, а се освобождават в пикочния мехур. В такива случаи уролозите назначават медикаменти алкализиращи урината. Приемат се 4-5 дни преди датата, на която ще се вземе материала и така сперматозоидите от пикочния мехур могат да бъдат използвани за асистирана репродукция.
Възможности за финансиране на процедурите по асистирана репродукция
Финансираното на тези процедури в България започва през 2007 година. Първоначално е направена програма към Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). След няколко години е създаден Фонд за асистирана репродукция. От възможността за финансиране могат да се възползват двойки, при които бременност не настъпва поради:
- Тубарен проблем
- Мъжки фактор
- Ендометриоза
- Неизяснен стерилитет – неуспешно лечение с консервативни методи, т.нар. вътрематочна инсеминация. Трябва да има поне 4 такива неуспешни опита.
От две години фондът финансира и лечението при пациенти с онкологични заболявания, защото лечението на злокачественото заболяване влошава шансовете за забременяване след това. Затова, преди лечението, се прави стимулация замразяват се яйцеклетки, респ. сперматозоиди. Така след приключване на лечението на онкологичното заболяване репродуктивните клетки могат да бъдат използвани. Тази възможност, обаче, е разрешена само за пациенти с онкологични заболявания.
Мнението на проф. Тимева е, че има няколко хронични заболявания, вкл. множествената склероза, при които, при добре изготвено експертно становище, тази възможност би трябвало да може да се използва. Това ще бъде в полза на ранното започване на лечението на основното заболяване.
„Най-важен е индивидуалният подход. Не можем да слагаме общ знаменател или знак за равенство и да кажем всички пациенти с МС са за ин витро. Далеч съм от тази мисъл. Но когато става въпрос за пациентка над 35 години, която има дългогодишно страдание от хронично заболяване, то тогава трябва да имаме едно наум, че трябва по-бързо да я лекуваме. И ако тези пациенти наистина имат нужда от финансово подпомагане - да, имаме право на четири такива процедури (извън общите показания за финансиране) и е редно те да бъдат приоритетно разглеждани в експертния съвет на центъра по асистирана репродукция.“
„Пожелавам на всички пациенти да бъдат здрави, да не се притесняват да забременяват, да износват и да имат здрави деца, защото реализирането на репродуктивните планове е част от общото лечение на което и да е заболяване. Един индивид, който има дете, се чувства по-здрав.“ – проф.Таня Тимева